E
s relativamente fácil establecer el
marco conceptual de la medicina
alternativa a partir de la definición de
medicina científica. Entendemos por tal,
aquélla que acepta el método científico co-
mo único mecanismo posible para estable-
cer la etiología de una enfermedad y para
validar procedimientos diagnósticos y tera-
péuticos. En el estado actual del conoci-
miento, admitimos que el origen de las en-
fermedades es multifactorial y que, a través
de un modelo probabilístico, es posible es-
tablecer asociaciones entre factores de ries-
go y aparición de la enfermedad o entre in-
tervención terapéutica y remisión de la
misma. En este contexto, consideraremos a
la medicina alternativa como aquélla que
no ha sido validada a través del método
científico descrito.
Esta forma de diferenciar ambos tipos
de medicina puede criticarse cuando se
detectan procedimientos terapéuticos vali-
dados dentro de disciplinas consideradas
alternativas
−
por ejemplo, la acupuntura
para tratar las náuseas en el embarazo
−
o
por el contrario cuando se encuentran pro-
cedimientos no validados dentro de la me-
dicina científica
−
por ejemplo, la cirugía
radical en el cáncer de mama
−
. Pero esto
más que un problema del modelo sería un
caso de mala clasificación. En la figura 1,
se explica gráficamente este problema y se
da una dimensión de la situación real: la
mayoría de los procedimientos en la medi-
cina alternativa no está validada, mientras
que la gran mayoría de procedimientos en
la medicina científica sí lo está.
Con frecuencia, los impulsores de la
medicina alternativa afirman que no existe
tal separación y que esta forma de medici-
na está también basada en el método cien-
tífico. Esta afirmación queda, la mayoría de
las veces, como mera retórica
1
. En otras
ocasiones, advierten que, por ejemplo, la
homeopatía no se rige por las normas del
método científico y reclama para sí una
metodología diferente
2
. Lo que parece cierto
es que, cuando se han realizado ensayos
clínicos para demostrar la utilidad terapéu-
tica de este tipo de disciplinas, los resulta-
dos han sido abrumadoramente negativos.
Precisamente por ello, las raras veces que
aparecen resultados positivos suelen ser
58 (Invierno 1998-99)
el escéptico
Medicinas alternativas
y bioética
La convivencia de la medicina naturista, la homeopatía, la acupuntura,
la fitoterapia o la sofrología
−
disciplinas no convencionales
−
con la medicina científica plantea conflictos éticos
FERNANDO GARCÍA ALONSO
PROCEDIMIENTOS
NO-VALIDADOS
PROCEDIMIENTOS
VALIDADOS
PROCEDIMIENTOS
NO-VALIDADOS
PROCEDIMIENTOS
VALIDADOS
MEDICINA CIENTIFICA
MEDICINA ALTERNATIVA
Los procedimientos validados mediante el mé-
todo científico caracterizan a la medicina cientí-
fica. Cuando un procedimiento a través del
tiempo se muestra como no validado, sale del
ámbito de la medicina científica. (Figura 1.)
1
Gabriel Contreras, presidente de la Asociación
Española de Médicos Naturistas, escribió en
Diario Médico (7 de enero de 1998; página 2):
La medicina basada en la evidencia muestra de
manera creciente la utilidad y beneficio para los
enfermos de tales opciones terapéuticas, según
confirma la experiencia de médicos naturistas,
homeópatas y acupuntores... Es bien conocido
que, de acuerdo con la filosofía de la medicina
basada en la evidencia, la experiencia de los
médicos no tiene capacidad confirmatoria de la
utilidad de un tratamiento.
2
European American Coalition on Homeopathy
[1997]: Homeoterapia: definiciones y métodos
terapéuticos. Huningue. Ediciones Medico-Phar-
maceutiques. En la página 20 se afirma: Los
procedimientos habitualmente utilizados en la
investigación clínica actual, como por ejemplo
los ensayos clínicos de tipo aleatorio, sólo son
aplicables a los medicamentos homeopáticos
con limitaciones. Las pruebas de la eficacia de
los medicamentos homeopáticos unitarios o
compuestos pueden documentarse mediante
otros métodos como los estudios de casos úni-
cos, los estudios de aplicación, etcétera.
noticia, como ha ocurrido recientemente
con algunos casos en acupuntura y homeo-
patía.
¿Por qué tienen éxito
las medicinas alternativas?
Hay muchos pacientes que recurren a la
medicina alternativa, la cual es practicada
bien por médicos o bien por personas sin
esta titulación. Al mismo tiempo, el pacien-
te puede, o no, acudir a su médico conven-
cional. Naturalmente, hay también una
gran mayoría de pacientes que no recurre
nunca a la medicina alternativa.
¿Pero por qué ocurre todo esto? Si, como
ya hemos indicado, la mayoría de los pro-
cedimientos en medicina alternativa no
está validada, la consecuencia práctica de-
bería ser que no funcionara y, por tanto, los
pacientes huyeran progresivamente de ella.
Hay una explicación sencilla para esta apa-
rente contradicción. Los clásicos ya nos
advirtieron de la falacia del juicio humano
encerrada en la frase: Post hoc, ergo prop-
ter hoc. La secuencia temporal síntoma-
tratamiento-curación no significa necesa-
riamente una relación de causalidad entre
tratamiento y curación. No se debe confun-
dir la mejoría post (después de), con la me-
joría propter (a consecuencia de).
El método científico tiene bien sistemati-
zado el por qué tratamientos sin ningún
valor terapéutico obtienen aparentemente
una respuesta. Hay dos causas para ello, y
por ende para justificar el éxito de las tera-
pias alternativas.
Desde siempre, los médicos han hecho
uso de infinidad de ritos, actitudes, inter-
venciones y remedios para complacer a sus
pacientes, y así aliviar sus enfermedades o
molestias. Existen además diversos facto-
res psicológicos que desempeñan un papel
importante en la relación médico-paciente,
que llevan a que ambos estén sujetos a
sugestión. A esta sugestión producida por
el entorno que rodea a un acto terapéutico,
es a lo que llamamos efecto placebo
3
.
Este efecto ha sido minuciosamente es-
tudiado en ensayos clínicos
4
, dando resul-
tados sorprendentes. Por ejemplo, sínto-
mas como dolor o tos, o enfermedades co-
mo la úlcera duodenal, obtienen una res-
puesta al placebo entre el 20% y el 50% de
los pacientes. Por lo tanto, parece indiscu-
tible que las medicinas alternativas debe-
rían someter sus procedimientos a la prue-
ba del ensayo clínico, utilizando un grupo
de control con placebo, para que pudiéra-
mos restar de su efecto terapéutico todo lo
que tenga de sugestión.
Muchas enfermedades como la migraña,
la rinitis alérgica o el asma bronquial sue-
len cursar por brotes irregulares. Incluso
patologías más crónicas como la hiperten-
sión arterial, la artritis reumatoidea y las
demencias seniles tienen altibajos.
Si se realiza una intervención que carez-
ca de valor terapéutico en el momento en el
que el paciente está en el brote agudo de la
enfermedad, cabe la posibilidad de que, por
el curso natural, en la siguiente visita se
encuentre mucho mejor, y que paciente y
terapeuta concluyan que la mejoría es debi-
da al tratamiento. Dado que los pacientes
suelen acudir con mayor frecuencia a la
consulta en la fase activa de la enfermedad
que en la inactiva, el conjunto de pacientes
tiende a mejorar durante el seguimiento
posterior, independientemente del trata-
miento. Ello es una manifestación de la de-
nominada regresión a la media
5
, que es un
fenómeno frecuente en toda observación
clínica.
La única forma que conocemos para
descartar este efecto cuando valoramos un
nuevo tratamiento es la realización de en-
sayos clínicos con un grupo control, de for-
ma que el efecto se reparta de igual forma
entre el experimental y el de control. Las
diferentes intervenciones terapéuticas que
proponen las medicinas alternativas debe-
rían pasar por esta prueba si quieren evitar
la crítica de que muchos de sus aparentes
éxitos terapéuticos se deben únicamente al
citado efecto.
Perspectiva del problema
desde la bioética
Un médico que practica la medicina cientí-
fica es consciente de que las intervenciones
propuestas por la medicina alternativa no
han sido validadas. Por ello, parece razona-
ble que advierta a sus pacientes de esta
situación y que les recomiende no acudir a
el escéptico (Invierno 1998-99) 59
3
Una revisión actualizada del tema del placebo
puede encontrarse en García Alonso, F.; Gua-
llar, E.; Bakke, O.M.; y Carné, X. [1997]: El pla-
cebo en ensayos clínicos con medicamentos.
Medicina Clínica (Barcelona), Vol. 109, 797-801
4
El ensayo clínico es la herramienta fundamen-
tal para determinar la eficacia de una interven-
ción terapéutica. Una revisión completa sobre el
tema puede encontrarse en: Bakke, O.M.; Ca-
rné, X.; y García Alonso, F. [1994]: Ensayos clí-
nicos con medicamentos. Mosby-Doyma. Barce-
lona.
5
Una revisión actualizada del tema de la regre-
sión a la media puede encontrarse en Guallar,
E.; Jiménez, J.G.; García Alonso, F.; y Bakke,
O.M. [1997]: La regresión a la media en la in-
vestigación y práctica clínica. Medicina Clínica
(Barcelona), Vol. 109, 23-26.
Cuando se han realizado ensayos
clínicos para demostrar la utilidad
terapéutica de las llamadas medicinas
alternativas, los resultados han sido
abrumadoramente negativos
este tipo de consultas. Pero, al mismo tiem-
po, sabe que muchos de sus pacientes
padecen dolencias y síntomas inespecíficos
que se benefician del importante efecto pla-
cebo que se produce al acudir a algunas de
estas terapias alternativas, por lo que no
parece razonable privarles de este beneficio
terapéutico. ¿Cómo resolver este conflicto?
Desde la perspectiva de los principios
básicos de la bioética, es posible hacer una
análisis de la situación.
Justicia. Las diferentes medicinas alter-
nativas no están cubiertas por el Sistema
Nacional de Salud, por lo que cada pacien-
te debe sufragar sus propios gastos. Por lo
tanto, su utilización no afecta a la equidad
en el acceso al sistema, pues no consume
recursos. Incluso podrían estar liberando
algunos de estos recursos, pues al acudir el
paciente a estas consultas no acude a las
estructuras asistenciales del sistema.
Sin embargo, si los pacientes que recu-
rren a la medicina alternativa fueran aqué-
llos con menores recursos económicos y
con niveles educativos más bajos, estaría-
mos ante una situación en la cual se está
conculcando el principio de justicia. Por lo
tanto, si el escenario es tal como se descri-
be, desde el punto de vista de la justicia
colectiva no habría problemas, aunque sí
los habría desde la perspectiva de la justi-
cia individual.
No-maleficiencia. En términos genera-
les, podemos aceptar que la práctica de la
medicina alternativa no conlleva daño di-
recto a los pacientes, ya que la mayoría de
las terapias utilizadas es inocua. Los pro-
ductos homeopáticos, la hidroterapia, la
magnetoterapia o la fitoterapia carecen pro-
bablemente de valor terapéutico relevante,
pero, al mismo tiempo, de efectos adversos.
Es difícil encontrar en la farmacología orto-
doxa ningún producto que, teniendo efec-
tos terapéuticos, carezca de efectos secun-
darios. El efecto farmacodinámico, aun el
de los medicamentos más selectivos, con-
lleva siempre algún efecto no deseado.
Sin embargo, en caso de enfermedades
serias, puede producirse una situación en
la que no se respete el principio de la no-ma-
leficiencia a causa de la omisión de un tra-
tamiento verdaderamente eficaz. Cuando la
medicina alternativa se plantea como susti-
tución de la medicina científica, y no como
complemento, pueden producirse situacio-
nes que conlleven graves consecuencias.
Beneficiencia. En la sección anterior,
han quedado explicadas las causas del
aparente éxito de muchas de las terapias
alternativas. Paciente y terapeuta viven el
espejismo de un éxito terapéutico con la
consiguiente satisfacción para ambos. Pero
también se ha visto cómo el método cientí-
fico es capaz de delimitar con bastante pre-
cisión lo que tiene verdadero valor terapéu-
tico y lo que no. Por lo tanto, aunque apa-
rentemente el principio de beneficiencia pa-
rece respetado, un análisis más profundo
nos indica que la práctica de la medicina
alternativa puede entrar en conflicto con la
obligación de beneficiencia que tienen los
médicos con sus pacientes, al no estar apli-
cándoles un tratamiento que produzca un
verdadero beneficio terapéutico.
Autonomía. Parece evidente que los pa-
cientes acuden a la consulta de un tera-
peuta alternativo motu proprio, por lo que
aparentemente el principio de autonomía
queda respetado. Sin embargo, para que
un paciente dé su consentimiento para ser
tratado de esta forma, debería estar infor-
mado adecuadamente.
Esta información debería incluir datos
sobre falta de validación científica de los
procedimientos empleados y el peligro que
puede suponer en algunas circunstancias
la omisión de un tratamiento ortodoxo. Da-
do que esta información no se da en la
práctica, existe un conflicto indudable con
el principio de autonomía.
¿Qué puede hacer el médico
frente a esta situación?
Un análisis sistematizado a partir de los
principios básicos de la bioética, muestra
cómo la práctica de la medicina alternativa
produce conflictos tanto con la justicia
como con la no-maleficiencia y la autono-
mía. Es cierto que los conflictos no se pro-
ducen en todos los casos y que en alguna
circunstancia puede tratarse de problemas
menores. Sin embargo, existen potencial-
mente situaciones que pueden producir
consecuencias graves.
Ante esta situación el médico, debería
adoptar dos posturas que se pueden consi-
derar complementarias.
1. advertir al paciente, de forma discre-
ta, sobre los peligros que puede pre-
sentar para su salud el acudir a la
medicina alternativa; e
2. intentar tomar lo mejor de la medici-
na alternativa, es decir, su capacidad
de sugestión frente al paciente, e
incorporarlo a su práctica diaria.
Conociendo la situación clínica del pa-
ciente y las limitaciones de las terapias al-
ternativas, es lícito, y hasta recomendable,
que el médico indique en determinadas cir-
cunstancias alguna terapia de estas carac-
terísticas. La contribución del efecto place-
bo a la mejoría de un paciente no debe des-
deñarse.
Fernando García Alonso
es director del Centro
Nacional de Farmacobiología. Instituto de Salud
Carlos III (Majadahonda, Madrid).
60 (Invierno 1998-99)
el escéptico
La práctica de la medicina alternativa
puede entrar en conflicto con la
obligación de beneficiencia que tienen
los médicos con sus pacientes, al no
estar aplicándoles un tratamiento que
con verdadero beneficio terapéutico