Malas alternativas. ¿Parecida eficacia o igual ineficacia? La acupuntura no pasa un nuevo examen

malas alternativas ¿PARECIDA EFICACIA O LA ACUPUNTURA NO PASA Carlos López Borgoñoz y Alfonso López Borgoñoz a prestigiosa revista médica The Lancet publicaba a inicios de marzo pasado un artículo en el que parecía demostrarse que la acupuntura era igual de eficaz que los fármacos, al menos en un caso. El objetivo del estudio publicado, como el de otros tantos, era comprobar la eficacia de la acupuntura en la prevención de los ataques de migraña (y no en el tratamiento de la misma, como se reflejó en algunos medios de comunicación). L 1 (Plan de Acción en la Lucha contra la Migraña, www.programapalm.org), el 12% de la población la padece, estando clasificada por la Organización Mundial de la Salud en el año 1997 como una de las enfermedades que más problemas causa entre la población. Se calcula que sus efectos ocasionan en España unos dos millones de euros de pérdidas anuales a las empresas. Por ello, aunque se consideraba que los tratamientos habituales para paliar sus efectos parecían mostrar un aceptable grado de eficacia, valía la pena intentar la búsqueda de nuevas alternativas más económicas y sin efectos secundarios. Como consecuencia, unos investigadores alemanes no dudaron en tratar de aplicar el método científico a la evaluación de la acupuntura como terapia antimigraña, especialmente atendiendo a los LAS RAZONES DE UN ESTUDIO La migraña afecta a un elevado porcentaje de individuos en edad laboral, ocasionando un alto impacto socioeconómico. La prevención de esta dolencia es muy importante en términos globales, ya que sólo en nuestro país, según se señala en la página Web del programa PALM el escéptico 54 ¿Parecida eficacia o igual ineficacia? IGUAL INEFICACIA? UN NUEVO EXAMEN "esperanzadores" resultados de anteriores estudios, que los tres métodos (ni los fármacos actualmente disponinosotros no conocemos. bles y sometidos a control, ni la acupuntura buena ni la acupuntura 'mala') fue especialmente eficaz para este tipo La novedad de este estudio es que no sólo comparaba de tratamientos. acupuntura y el tratamiento médico habitual, sino que incorporaba también en el estudio "falsa acupuntura" No obstante, el titular de la prensa ante la noticia había como sistema de control. sido que: "La acupuntura y los fármacos son igual de efiLos resultados parecieron asombrosos, ya que no mostró caces en el tratamiento de las migrañas", lo cual si bien diferencias sustanciales en la eficacia de ninguno de los es correcto en su literalidad, no deja de ser falso como tres tratamientos. Para los autores "Los resultados del tra- resumen que pretende encerrar una 'moraleja' como veretamiento para la migraña no diferencia entre los pacien- mos. tes tratados con la falsa acupuntura, con la verdadera o con las terapias estándar". Es más, curiosamente, en algunos medios se destacó la "sorprendente eficacia de la acupuntura falsa", lo que Según Hans Christoph Diener, del Departamento de Neurología de la Universidad Duisburg-Essen, de Essen representa una curiosa obstinación en "creer" que no sólo -Alemania-, que había coordinado el trabajo, "estos funciona la que algunos dicen que es eficaz (sin haberlo resultados son sorprendentes, ya que demuestran que no demostrado) tras miles de años de práctica y estudio, sino conocemos tan bien como pensamos los mecanismos de que también funciona la falsa, aquella que elige al azar acción de los tratamientos empleados en la migraña y los puntos en los que se clavan las agujas, sin estudios todavía resulta difícil explicar por qué en algunos casos previos ni tradiciones ni nada. Se ve que basta con clavar son eficaces y en otros pacientes se acumulan los fraca- agujas, sea donde sea y como sea. sos terapéuticos"2. ¿REALMENTE FUE UN RESULTADO SORPRENDENTE? Sin embargo, con una lectura algo más sosegada del texto, se veía que lo que ciertamente se decía era que eran iguales de eficaces en el tratamiento de la prevención de las jaquecas tanto las terapias normales, como la llamada acupuntura buena (hecha según unos ciertos estándares) y como la llamada acupuntura falsa (aplicada sin nada que ver con la manera habitual de usar esa técnica), que había sido utilizada como sistema de control (placebo) de los resultados en ese estudio. Pero no se rían, veremos en breve que ésa es también la opinión del grupo de estudiosos alemanes que efectuaron el estudio. UNA CRÍTICA Y UNA RÉPLICA A LA CRÍTICA La crítica acerca de que los resultados mostraban ineficacia más que otra cosa fue también la opinión de Stephen L. Black, en un artículo que fue publicado en la misma revista un par de meses después 3. Black se quejaba de que la manera de presentar las conclusiones por los autores no había sido la adecuada, ya que si dos tratamientos Dado ello, en realidad, la única conclusión posible en no mejoran el resultado del placebo (falsa acupuntura), este caso, obviamente, habría sido decir que ninguno de es que ambos no sirven, lo cual es mejor que decir que 55 el escéptico malas alternativas ambos funcionan igual y que, por lo tanto, era cada espe- ineficacia de los tres tratamientos sino, al contrario, de la cialista el que debía decidir cuál usaba (como declaró eficacia de todos ellos debido a la dificultad de este tipo de estudios. Para él (¡tal como antes hemos indicado que Diener a la prensa2). defendía la prensa!) "Nuestro estudio muestra que la acuSin embargo, Black, tras criticar el método de estudio y puntura es efectiva, pero que no importa si la misma se señalar que en realidad lo que éste demostraba era que la lleva a cabo de acuerdo con las reglas chinas o si las aguverdadera acupuntura era más efectiva que el resto, aca- jas son aplicadas en puntos que no son propios de la acubaba su escrito con un giro en favor de la acupuntura "En puntura". resumen, se puede afirmar que es un silogismo el rompecabezas del informe de Diener y de sus colegas. Si, como Es decir, según Diener, la teoría china de la acupuntura indican, la acupuntura buena no es mejor que la mala, y de fondo quizás no es correcta, pero el clavar agujas sí si ni una ni otra han demostrado ser mejores que no efec- sirve contra la migraña tanto como los fármacos, se clatuar ningún tratamiento, entonces no han demostrado ven éstas donde se claven. Tras ello, hacía una defensa de que la acupuntura buena sea eficaz. Afortunadamente, en su estudio y del método riguroso utilizado, el análisis del lugar de eso, sus resultados demuestran que la acupuntu- cual -ciertamente- debe ser la base para poder enjuiciar ra buena es mejor que la mala, lo que permite establecer su trabajo y para ver qué conclusiones es posible extraer del mismo. la eficacia de este tratamiento." El comentario era contestado en el mismo número de Lancet Neurology por el propio Diener, tras señalar al inicio de su respuesta -y a modo de excusa ante la repercusión en los medios de comunicación de su trabajo- que la interpretación de la prensa quedaba fuera de su control, que si bien es cierto, no lo es menos que en ello influyó su forma de presentar el estudio. NUESTRA CRÍTICA AL ESTUDIO Como hemos visto, tanto para Black como para Diener el ensayo clínico efectuado es relevante. Para nosotros también, pero en sentido completamente contrario. Fijémonos en su diseño: 1) ¿Qué hubiéramos interpretado en el caso de comparar sólo el tratamiento habitual con la acupuntura verAsí, el autor alemán respondía a Black diciendo que él no dadera? creía que el haber demostrado un porcentaje de eficacia Evidentemente, que la acupuntura verdadera es igual de inferior al 50% en todos los casos fuera el resultado de la eficaz que el tratamiento habitual, es decir, que era eficaz, ya que la terapia habitual parecía venir avalada por resultados publicados en anteriores estudios. De todos modos, si hubiera ocurrido algo así ello hubiera exigido también un nuevo trabajo de evaluación (otro ensayo clínico dirigido por otro grupo de investigación), dado que resultados extraordinarios también requieren pruebas extraordinarias. 2) Pero... ¿qué es lo que debemos interpretar en este caso en concreto? Al incluir, correctamente, los estudiosos un nuevo pseudotratamiento de control en la comparación, que sabemos objetivamente que no es eficaz (acupuntura falsa), si los otros dos tratamientos muestran la misma tasa de eficacia que esa terapia errónea, sólo podremos y deberemos interpretar que... ¡tampoco son eficaces! Sobre este último punto, queremos indicar al lector que lo que aduce Diener sobre que la acupuntura falsa es tan buena como la otra -y que ambas curan- no se puede demostrar mediante este estudio, ya que desde un punto de vista procedimental, esto no estaba incluido en las el escéptico 56 ¿Parecida eficacia o igual ineficacia? bases del diseño del mismo, debido a que la falsa acupuntura actuaba como placebo (por propia decisión de los autores), por lo que se requeriría un tercer estudio con otro placebo diferente para poder demostrar la validez y eficacia de ambas. Para que el lector lo entienda bien, es como si probando un fármaco, se diera a unos yeso y a otros el principio activo que se desea experimentar, y que la conclusión del autor (ante un resultado de su investigación que diera que ambos tienen el mismo efecto) fuera que el fármaco probado y el yeso son efectivos y curan de modo semejante, en vez de decir que ninguno de ello cura realmente. La acupuntura falsa no tiene ningún efecto terapéutico demostrado. Jamás. Al ser elegido su uso en este ensayo clínico por esta razón (y no otra) como sistema de control de las otras dos terapias que se trataba de evaluar (la acupuntura ortodoxa y los fármacos habituales), la tasa -no muy alta pese a lo que dicen Black o Diener- de prevención de la migraña que se obtuvo en los pacientes tratados -ya sea mediante éste o por cualquiera de los otros dos procedimientos- no se puede atribuir desde una perspectiva metodológica -y por tanto científica, tal como el mismo Diener tal vez reconocería- a la acción de ninguna de las tres terapias analizadas, sino que debe ser debido a otras causas como, por ejemplo, a curaciones espontáneas o a cambios en la percepción de los pacientes sobre su propio dolor de cabeza. to que probamos (el cual puede ser eficaz o no, y por eso lo comparamos gastándonos un montón de esfuerzo y presupuesto). Si se sospechara que la sustancia que se usa sí sirve, ésta no serviría como placebo y la prueba no serviría para nada. Cuando el tratamiento que se prueba y el placebo muestran la misma tasa de eficacia, es absurdo sorprenderse del elevado efecto del placebo, ya que el verdadero hallazgo es la falta de eficacia del tratamiento que sometemos a prueba. Por ello, y como conclusión, encontramos destacable que: - La acupuntura no ha demostrado eficacia en la prevención de la migraña. - El correcto diseño de los estudios es esencial para obtener conclusiones acertadas. La comparación de tratamientos ineficaces con tratamientos que también lo son pero que son tenidos por eficaces- nos lleva a errores, ya que la igualdad de resultados se interpreta como eficacia en ambos grupos. - La comparación con controles negativos arroja mucha información, cuando es éticamente posible. Es muy importante estar bien seguros de la eficacia de los tratamientos antes de considerarlos como estándar de comparación de los siguientes, abandonando la comparación CONCLUSIÓN Se olvida frecuentemente el porqué de la necesidad de con placebos. comparar con un placebo los tratamientos en los que intentamos demostrar eficacia clínica; si lo hacemos, es - El tratamiento habitual para la prevención de la migraporque el placebo es un control negativo, del que esta- ña, en este caso, tampoco ha demostrado eficacia. mos seguros que no tiene eficacia. - La tendencia a "creer", puede producir una sobrevaloLa duda no está sobre el placebo, que estamos seguro de ración injustificada de los tratamientos esotéricos o pseuque no va, sino que la tenemos con relación al tratamien- docientíficos, en contra de toda lógica. NOTAS 1. H. C. Diener, K. Kronfeld, G. Boewing, M. Lungenhausen, C. Maier, A. Molsberger, M. Tegenthoff, H. J. Trampisch, M. Zenz, R. Meinert (del GERAC Migraine Study Group) "Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled clinical trial" Lancet Neurology - Vol. 5, Issue 4, April 2006, Pages 310-316 2. DiarioMedico.com, de 6 de marzo de 2006, accesible en http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/especialidades/neurol… . 3. Stephen L Black "To the point: acupuncture and migraine" Lancet Neurology - Vol. 5, Issue 5, May 2006, Pages 3823831) 4. H. C. Diener "To the point: acupuncture and migraine - Author's response" Lancet Neurology - Vol. 5, Issue 5, May 2006, Page 3832) 57 el escéptico