La acupuntura: Una evaluación científica

La acupuntura: Una evaluación científica Informe de situación elaborado por la oficina de política pública del "Center for Inquiry" 1 Parte II (Traducción de Amaranta Heredia Jaén) Robert Slack, JR. En los albores del nuevo milenio todas las esperanzas estaban puestas en la revolución de la medicina, que parecía inminente. Investigaciones realizadas entre 1997 y 2003 indicaban que la acupuntura estaba a punto de incorporarse a la medicina común. Estas investigaciones mantenían la esperanza de una nueva medicina integral que combinara la fuerza intelectual de la medicina más avanzada con la intuición de la medicina alternativa. Fue en ese momento en el que las dos organizaciones gubernamentales más renombradas del mundo (la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH)) emitieron informes que aprobaban la acupuntura como una terapia efectiva para tratar ciertas afecciones. Aunque los NIH advertían que era necesaria más investigación, las conclusiones eran alentadoras: "Hemos obtenido resultados prometedores que muestran, por ejemplo, la eficacia de la acupuntura para tratar la náusea y los vómitos posoperatorios en adultos y el dolor dental posoperatorio. Existen otras situaciones en las que la acupuntura puede ser útil como tratamiento complementario, como alternativa adecuada o como parte de un programa de gestión integral, tales como: adicción, rehabilitación tras una apoplejía, dolor de cabeza, dolores menstruales, codo de tenista, fibromialgia, dolor miofascial, osteoartritis, lumbalgia, síndrome del túnel carpiano y asma" (NIH Acupuncture Consensus Statement Online). Esta aprobación tan general le abría las puertas a una nueva época en la medicina. Estos documentos se continúan citando desde su publicación como prueba de que la acupuntura debería integrarse en la práctica médica convencional. Los partidarios de la Ley de Cobertura Federal de la Acupuntura de 2009 (H.R. 646), un proyecto de ley patrocinado por el representante DESENTRAÑANDO LA REVOLUCIÓN DE LA ACUPUNTURA de Nueva York Maurice Hinchey y que obliga al Medicare4 a cubrir los tratamientos con acupuntura, continúan usando la aprobación del informe de los NIH para justificar la inclusión de la acupuntura en el sistema sanitario público. Hinchey escribió una carta a sus compañeros del Congreso pidiéndoles que apoyaran el proyecto de ley H.R. 646, en la que se refería explícitamente a la supuesta aprobación de los NIH de la acupuntura: "Todos nosotros representamos a votantes que sufren dolor crónico, migraña, osteoartritis, adicciones, síndrome del túnel carpiano, fibromialgia o que se están recuperando tras una apoplejía... ¿Sabían que los Institutos Nacionales de la Salud han descubierto que la acupuntura es un tratamiento efectivo para todas estas dolencias?". Mientras que en 1993, el año en que el proyecto de ley fue presentado por primera vez, solamente fue respaldado por otros cinco representantes, en 2006 ya contaba con el apoyo de 51 representantes (H.R. 646 Fact Sheet). A pesar de que la aprobación de esta propuesta es poco probable, muestra claramente el poder legitimador del comunicado de los NIH en 1997. Parece ser que este informe abrió las Los documentos de la OMS y los NIH basaron sus conclusiones en un corpus que muchos científicos hoy día consideran plagado de errores metodológicos el escéptico 50 otoño-invierno 2012 puertas a la incorporación de la acupuntura en nuestras instituciones sanitarias más importantes. Las pruebas, sin embargo, nos alejan inexorablemente de la posición defendida por la OMS y los NIH. Los documentos de la OMS y los NIH basaron sus conclusiones en un corpus que muchos científicos hoy día consideran plagado de errores metodológicos. El investigador Edzard Ernst calificó el informe de la OMS como "probablemente la visión general más exageradamente optimista" sobre la acupuntura (Ernst, 2006, 129). Esta recopilación incluía muchas investigaciones realizadas en China, país donde el gobierno comunista está muy interesado en promover la acupuntura. En general, las investigaciones chinas tenían muy poca calidad, y algunas de ellas exigían mejoras sanitarias escandalosas, lo que debería haberlas excluido de la recopilación (Ernst y Sigh, 71-72). El estudio de los NIH ha sido duramente criticado por la composición del comité revisor, compuesto mayoritariamente por personas que practicaban la acupuntura o la defendían. En el comité no fue incluido ningún investigador que hubiera publicado algo negativo sobre la acupuntura (Sampson, Wallace). El estudio de los NIH se vio afectado por un problema metodológico que afecta a todas las investigaciones sobre acupuntura: la dificultad de encontrar un placebo adecuado. Crear un placebo en acupuntura es mucho más difícil que darle a un grupo pastillas de verdad y al otro pastillas de azúcar, ya que esta técnica implica la sensación de que te pinchen la piel con agujas (Ernst y Sing, 68). Para conseguir unos resultados precisos, tanto el grupo que recibe el tratamiento como el grupo control han de creer con la misma convicción que están siendo tratados. Hace mucho tiempo que los científicos saben que el efecto placebo es muy potente en la percepción del dolor. Un estudio realizado por Henry K. Beecher y publicado en 1955 en el Journal of the American Medical Association señalaba que, de media, el efecto placebo representa el 35% de mejora en los síntomas, con porcentajes que oscilan entre el 21% y el 58% dependiendo de la afección (citado en Lasagna, 1236). Cada vez resulta más claro que el verdadero responsable del optimismo que generó la mayor parte de las investigaciones sobre acupuntura publicadas entre los años setenta y los noventa [del siglo XX] fue el efecto placebo. Sin embargo, desde que se consiguieron agujas placebo en la última década (agujas que se retraen igual que los cuchillos para espectáculos), los investigadores han empezado a evaluar los efectos terapéuticos de la acupuntura de manera más precisa. Como resultado, se han desmantelado prácticamente todas las reivindicaciones de la acupuntura. El estudio de 1997 de los NIH se puede leer on-line y ahora lleva la siguiente advertencia: "Este estudio tiene más de cinco (Foto: Adrigu, www.flickr.com/photos/97793800@N00/) otoño-invierno 2012 51 el escéptico años y su único valor es de naturaleza histórica. Debido al carácter acumulativo de las investigaciones en medicina, inevitablemente existe nueva información en este campo de conocimiento [...]. Probablemente parte de este material esté anticuado y, en el peor de los casos, sea erróneo" (NIH Acupuncture Consensus Statement Online). Aquellos que quieren promocionar el poder curativo de la acupuntura, y el de la medicina tradicional en general, encuentran fácilmente estudios que muestran que la acupuntura reduce el dolor e incrementa la movilidad de las personas si las comparamos con otras que no reciben ningún tratamiento. Un periodista, después de leer un estudio en el que se comparan los resultados positivos de un tratamiento con acupuntura con los de ningún tratamiento, puede concluir que existen "pruebas alentadoras" de su efectividad. Pero éste es un criterio inadecuado a la hora de medir cualquier terapia médica. Una interpretación más precisa de estos estudios muestra que la acupuntura no ha logrado demostrar ningún beneficio evidente más allá del grupo de control. La mayoría de los de los estudios más recientes sugieren rotundamente que los efectos positivos de la acupuntura se deben principalmente a una predisposición optimista preconcebida. El estudio de las últimas publicaciones revela dos cuestiones: que los resultados de la acupuntura real son muy parecidos a aquéllos de la acupuntura placebo y que, para muchas afecciones, el efecto positivo de la acupuntura es inexistente. -- Revisión sistemática: Edzard Ernst, en su trabajo, excluye un gran número de estudios que utilizan una metodología dudosa e incluye el 54% de los que no están adecuadamente aleatorizados. Concluye: "Las nuevas agujas placebo permiten llevar a cabo experimentos con un grupo de control adecuado y a ciegas tanto para los pacientes como para los evaluadores [...]. De los 13 estudios llevados a cabo hasta la fecha, nueve no muestran ninguna diferencia significativa entre la acupuntura real y la falsa en los resultados directos. Por tanto, la mayor parte de estos experimentos sugieren que los efectos de la acupuntura podrían deberse principalmente al efecto placebo. -- Resumen de los últimos estudios sobre náusea y dolor: "En síntesis, si evaluamos rigurosamente la acupuntura, las pruebas a favor de su uso en tratamientos contra la náusea son contradictorias. Para el alivio del dolor, las pruebas no van más allá de su efecto placebo. En la actualidad no hay ninguna prueba verosímil que apoye el uso de la acupuntura en el tratamiento de cualquier otra afección" (Marcus y McCullough, 1232). -- Dolor asociado a la artritis de rodilla: "Experimentos con un grupo de control sometido a acupuntura placebo muestran que la acupuntura tiene beneficios clínicos irrelevantes a corto plazo en el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla. Experimentos con un grupo de control formado por personas en la lista de espera (que representaban el grupo de control no tratado) sugieren beneficios clínicos relevantes, aunque puede que se deban al efecto placebo o a las expectativas" (Manheimer et al.) -- Revisión sistemática: "Sin embargo, al aplicar un criterio de inclusión más estricto, encontramos que ninguno de los 35 estudios respaldaba la acupuntura, principalmente porque los estudios aleatorizados y a doble ciego eran muy escasos. Por otra parte, seis estudios con más de 200 pacienel escéptico 52 tes en experimentos aleatorizados y a doble ciego mostraron pruebas consistentes de la inexistencia de beneficios" (Derry et al.). -- Dolor de espalda: "En pacientes con dolor de lumbago crónico, la acupuntura ha sido más efectiva en reducir el dolor que la ausencia de tratamiento, mientras que no hay diferencias significativas entre el uso de la acupuntura y el de la acupuntura mínima, es decir, la inserción superficial de agujas en puntos incorrectos" (Brinkhaus et al., 450). A pesar de la prudente prosa de estos estudios, queda claro que esta terapia no logra reunir los cánones básicos de eficacia. Todas estas pruebas no apoyan la idea de que nuestro sistema sanitario pueda fortalecerse al incluir la acupuntura, sino que cuestionan a voces por qué el gobierno federal se ha gastado millones de dólares en integrar este tratamiento en hospitales y facultades de medicina sin pruebas que lo apoyen. INTEGRIDAD CIENTÍFICA EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE El planteamiento de una hipótesis plausible y demostrable representa la piedra angular de la ciencia moderna. Sin embargo, la mayor parte de los usos de la acupuntura no se han fundado en la bioquímica. Se supone que sus efectos positivos se deben a los reajustes en la canalización del chi, una fuerza sobrenatural que no puede conceptualizarse ni a través de la física ni de la biología. La hipótesis del chi se basa en una concepción metafísica de la acupuntura, una forma de entender la enfermedad completamente acientífica, en contra de nuestra mejor tradición médica. La teoría tradicional de la acupuntura se ha visto malograda debido a ciertos estudios que muestran que la acupuntura es igualmente efectiva aunque se aplique mal. Por ejemplo, un reciente estudio sobre el dolor de espalda mostraba que la ubicación de las agujas resultaba irrelevante en términos de resultados clínicos (Cherkin et al., 2008). En este estudio, agujas insertadas arbitrariamente resultaron igual de efectivas que las colocadas en los meridianos correctos. Esto sería lo equivalente a un medicamento que funcionara igual de bien sin importar qué cantidad o con qué frecuencia lo tomáramos (Novella, Steven, Science-Based Medicine blog). Otro estudio desveló que el profesional ni siquiera necesita insertar la aguja, sino que basta con presionar la punta contra la piel, lo que producirá los mismos resultados. Todavía más sorprendente resulta otro estudio que demostró que presionar palillos de dientes contra la piel es igual de efectivo (Haake et al.). LA ACUPUNTURA La mayoría de los estudios más recientes sugieren rotundamente que los efectos positivos de la acupuntura se deben principalmente a una predisposición optimista preconcebida otoño-invierno 2012 (Foto: www.flickr.com/photos/superfantastic) La teoría tradicional de la acupuntura (aquélla que postula que las agujas pueden modificar el flujo de chi en el interior de nuestro cuerpo) no tiene ninguna validez científica. Esta hipótesis depende de la existencia de una fuerza energética que no puede ni verse ni medirse, por lo que resulta indemostrable y totalmente especulativa. Es decir, la hipótesis no es "falsable", usando el término acuñado por el filósofo de la ciencia Karl Popper. No puede probarse ni negarse. La teoría tradicional de la acupuntura sostiene que la ubicación de las agujas en el cuerpo es un factor crucial, mientras que la investigación demuestra que toda esta teoría no tiene ningún fundamento. La práctica de la acupuntura tradicional se basa en una teoría que es manifiestamente falsa y para la que no hay espacio en la medicina moderna. Algunos partidarios de la acupuntura han tomado una decisión prudente al abandonar todo el lastre metafísico de la acupuntura tradicional y desarrollar lo que han llamado la "acupuntura clínica occidental" (White, 33). Estos investigadores sostienen que los potenciales beneficios terapéuticos de la acupuntura se deben a la "liberación de péptidos opiáceos y serotonina" y a otros efectos fisiológicos (íbid., 33). Esta hipótesis intenta explicar la acupuntura en términos biomédicos, el único camino válido para integrar la acupuntura en la práctica médica convencional. Aunque esta interpretación de la acupuntura la sitúa en pie de igualdad en el terreno teórico con otras teorías, también socava duramente su concepción como arte holístico de sanar que requiere una consideración especial. Si la acupuntura se puede explicar en términos de procesos fisiológicos, ¿por qué hay que integrarla? ¿Se diferencia acaso de otras formas de medicina manipulativa como la electroestimulación del tejido muscular o la fisioterapia reforzada? Una terapia que se puede explicar con procesos convencionales es otoño-invierno 2012 convencional. Cuando la acupuntura se explica en términos biomédicos, su reivindicación del estatus de "alternativa" pierde toda su fuerza. Como mucho, se la podría considerar una contribución menor a una limitada subárea dentro de la medicina relativa a la musculatura. El Center for Inquiry (CFI) cuestiona la existencia de una clase especial de medicina llamada "alternativa", ya que la única premisa bajo la que se aceptan sus beneficios terapéuticos está basada en la bioquímica más corriente. El resto de las explicaciones recurren a lo metafísico y se rechazan de manera categórica. Al fin y al cabo, la acupuntura ha de reunir las mismas condiciones que cualquier otra terapia para ser aceptada como tal: demostrar con números que afecta de manera relevante a ciertos procesos bioquímicos. Sin embargo, si los efectos de la acupuntura son puramente bioquímicos, ¿por qué necesita un apoyo especial? Despojada de su aura de espiritualidad, la acupuntura se convierte en el arte de insertar agujas vacías en cualquier parte del cuerpo. El CFI no acepta la categoría forzada de "medicina integral" ya que creemos que no hay nada que integrar. Si una La teoría tradicional de la acupuntura (aquélla que postula que las agujas pueden modificar el flujo de chi en el interior de nuestro cuerpo) no tiene ninguna validez científica 53 el escéptico terapia tiene efectos positivos (y las pruebas sugieren que la acupuntura no los tiene) la explicación no es mística, sino totalmente corriente. La acupuntura se merece sobrevivir o desaparecer por sus propios méritos. A menudo, los partidarios de la acupuntura argumentan que no es justo juzgar esta terapia con los mismos parámetros reduccionistas con los que se evalúa la medicina occidental. Para los defensores de la medicina alternativa, el éxito de la terapia no se observa en la disminución de la patología, sino en un estado global de bienestar. Argumentan que las investigaciones no logran medir estos efectos holísticos de terapias como la acupuntura. Un artículo publicado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill, hace la distinción entre la "validez interna" de un tratamiento y su "validez externa" (citado en Marcus y McCollough). Esta distinción hace pensar que los tratamientos que no pueden basarse en los datos de las investigaciones podrían justificarse simplemente con ciertas impresiones clínicas. De manera similar, el mayor defensor de la medicina alternativa en este país, el Dr. Andrew Weil, a menudo defiende un sistema similar de doble rasero para evaluar las pruebas. "Enseño y pido a la gente que usen unos parámetros variables para evaluar las pruebas", afirma Weil en una historia sobre la medicina complementaria y alternativa (CAM) en el U.S. News & World Report. "Cuanto mayor sea la capacidad para hacer daño, más exigentes han de ser los parámetros para medir las pruebas" (Camarow, 2008). Aunque esta afirmación contiene una loable preocupación por la seguridad de los pacientes, también sugiere que las terapias alternativas deberían juzgarse de manera más permisiva, y además da a entender que las terapias alternativas son intrínsecamente más seguras. Siguiendo esta lógica, habría que dar preferencia a los tratamientos que tengan un menor efecto fisiológico. No hay ninguna razón que haga pensar que la acupuntura bien aplicada no sea segura5 (Ernst, 131; Kaptchuk, 380). Las pruebas demuestran que la acupuntura es casi absolutamente incapaz de producir tanto buenos como malos resultados. De que sea inofensiva, aunque espiritualmente evocadora, no se deduce que haya de ser evaluada de manera diferente. El Center for Inquiry coincide por completo con los editores del The New England Journal of Medicine cuando reclaman un sólo canon científico: "No podemos aceptar dos tipos diferentes de medicina: convencional y alternativa. Tan sólo tenemos la medicina que se ha probado adecuadamente y la que no lo ha sido, la medicina que funciona y la que puede que sí o puede que no" (Angell y Kassirer). La idea de que la acupuntura necesita asilo político dentro de la medicina convencional supone una amenaza a la integridad científica. La pregunta que hemos de hacernos es la de cómo trataríamos la acupuntura si no fuera un remedio popular chino de 3000 años de antigüedad. ¿Qué ocurriría si hubiera surgido en un laboratorio convencional de los Estados Unidos? Si así hubiera sido, ¿se la seguiría evaluando con unos parámetros divergentes y financiando su integración en la práctica médica convencional? el escéptico 54 otoño-invierno 2012