Malas alternativas. Nuevas aportaciones de la eficacia (o ineficacia) clínica de la homeopatía

malas alternativas NUEVAS APORTACIONES ACERCA DE LA EFICACIA (O INEFICACIA) CLÍNICA DE LA HOMEOPATÍA Carlos López Borgoñoz a ciencia tiende a la honradez. Este sorprendente principio, en general saludable, es utilizado a menudo como arma arrojadiza para intentar sacudir los cimientos que la sustentan por bienintencionados investigadores, pero generalmente por parte de farsantes con inconfesables intereses. Valga como ejemplo de esta situación el reciente escándalo que ha estallado en Corea con las publicaciones de Hwang Woo-suk, un famoso investigador, con relación a sus estudios acerca de la clonación de células humanas. A pesar del complejo sistema de revisión de las más prestigiosas revistas, éstas se encuentran inermes ante el puro engaño. Pueden evaluar la validez de los modelos experimentales o el diseño de los ensayos clínicos y también valorar el alcance clínico de los hallazgos, pero difícilmente pueden apercibirse cuando la estafa es consciente. La experimentación en ciencias de la salud es, por definición, más difícil de reproducir que en el caso de otras ciencias experimentales; las muestras biológicas enseñan reacciones no exactamente predecibles y los ensayos clínicos son el escéptico 44 L -sencillamente- demasiado costosos como para ser reproducidos con el fin de comprobar los resultados antes de la publicación. Sencillamente, en la mayoría de casos debemos creer los resultados aportados por los autores del estudio. el texto de D. G. Altman y J. M. Bland "Absence of evidence is not evidence of absence"1, donde se expone que: "Los ensayos clínicos aleatorizados y controlados que no han demostrado una diferencia signifiPor otra parte, la ciencia (y muy cativa entre los tratamientos que especialmente en el caso de las han sido comparados son a menuciencias de la salud) no puede sus- do llamados 'negativos'. Este tértraerse a un principio general de la mino implica equivocadamente lógica que nos impide demostrar que el estudio ha demostrado que negaciones. Un científico honrado no hay diferencia, mientras que puede experimentar y no encontrar generalmente lo que se ha demoseficacia, pero de ninguna manera trado es sólo una ausencia de pruepodrá demostrar ineficacia, ya que bas acerca de que haya una diferencia. Y esas son no puede negar afirmaciones basque los resultaPodemos acotar estados de la investi- dísticamente la probabi- tante diferentes". lidad, pero nunca gación, bajo cirpodremos demostrar la Viene esto a cunstancias diferentes, puedan ineficacia. Y es que no cuento en relaes lo mismo no demosción con una crítambién ser difetrar eficacia, que tica que a menurentes. O, sencidemostrar ineficacia. do reciben las llamente, tiene que aceptar que tal vez la mala publicaciones científicas, desde suerte le ha impedido encontrar los foros escépticos, al revisar temas ansiados resultados positivos. relativos a la eficacia clínica de las Podemos acotar estadísticamente terapias pseudocientíficas, a veces la probabilidad, pero nunca podre- también denominadas "complementarias" o, peor aún, "alternatimos demostrar la ineficacia. vas". Se puede encontrar más información acerca de este principio, apli- En efecto, estas publicaciones cado a las ciencias de la salud, en tienden a la honradez. Muchas ...acerca de la eficacia (o ineficacia) de la homeopatía de cada diez pacientes de una determinada enfermedad, necesitaremos estudios con cientos de pacientes para poderlo demostrar; si diseñamos un estudio con una muestra que resulta demasiado pequeña, no seremos capaces de encontrar la eficacia que buscábamos, lo que de ninguna forma será considerado una prueba de ineficacia. Las conclusiones del estudio en muchas ocasiones nos animarán a seguir investigando. Y es que, como decíamos al principio, la ciencia tiende a suponer la honradez. Aunque el objeto de estudio sea la homeopatía, el investigador difícilmente concluirá en la ineficacia del tratamiento, lo que desgraciadamente dará ánimos a los investigadores bienintencionados a seguir trabajando y a los farsantes a seguir ofertando magia, aprovechándose del dolor ajeno. Al fin y al cabo, ¿alguien es capaz de encontrar un estudio que diga que la homeopatía es ineficaz? Veamos como ejemplo la revisión Cochrane de A. J. Vickers y C. Smith sobre el "Oscillococcinum homeopático para la prevención y tratamiento de la influenza* y de los síndromes parecidos a la escépticas, al no denunciar con influenza"2, podemos encontrar las contundencia la falsedad y la inefi- siguientes conclusiones de los cacia de dichas terapias. Los revisores: escépticos piensan que esas conclusiones pueden ser tomadas, por "Conclusiones de los autores: la ignorancia de quienes las lean, Aunque prometedores, los datos como una especie de duda razona- no son lo suficientemente sólidos ble acerca de la validez de prácti- como para hacer una recomendacas pseudocientíficas. ción general del uso del oscillococcinum como tratamiento de Y es que no es lo mismo no primera línea en la influenza y en demostrar eficacia, que demostrar el síndrome parecido a la influenineficacia. za. Se requiere investigación adicional, pero con tamaños de muesPor poner un ejemplo, si un trata- tra grandes. Las pruebas actuales miento es eficaz para curar a uno no avalan un efecto preventivo de 45 veces, desde prestigiosas instituciones científicas, se ha dedicado tiempo y esfuerzo a revisar y evaluar la eficacia clínica de muchas de estas terapias, con un resultado sin duda decepcionante en su conjunto. Desgraciadamente, los efectos terapéuticos de las terapias milagrosas sencillamente no se observan al aplicar los métodos modernos de investigación clínica. Sin embargo, muy a menudo, las conclusiones de dichos estudios son consideradas "tibias" por quienes se alinean con posiciones el escéptico malas alternativas los fármacos homeopáticos similares al oscillococcinum, en la influenza y los síndromes parecidos a la influenza". ¿Nos parece demasiado "benevolente"? Si nos fijamos en estas otras revisiones, en las que se estudia la eficacia de la homeopatía en demencia, primero, y en asma, después, apreciamos más la naturaleza del problema: 1) Conclusiones de los autores Debido a la falta de pruebas, no es posible realizar comentarios sobre el uso de la homeopatía en el tratamiento de la demencia. No está clara la magnitud de la prescripción homeopática para las personas con demencia, y por lo tanto es difícil efectuar algún comentario sobre la importancia de realizar ensayos en este área3. 2) Conclusiones de los autores No hay suficientes pruebas para evaluar de forma fiable el posible papel de la homeopatía en el asma. Además de ensayos aleatorios se necesitan datos observacionales para documentar los diferentes métodos de prescripción homeopática y la forma en que responden los pacientes. Esto ayudará a establecer en qué medida las personas responden a un "paquete de atención" en lugar de a la intervención homeopática sola4. Si no tenemos datos, si no tenemos investigación de calidad, no podemos afirmar nada. No podemos afirmar que la terapia es eficaz, desde luego, pero tampoco lo contrario. Un científico honrado sólo puede responel escéptico 46 Este hecho, que habitualmente nos parece saludable, nos resulta irriLa experimentación en tante al considerar la cantidad de ciencias de la salud es, personas que resultan estafadas por definición, más difícon mayor o menor intencionalicil de reproducir que en dad, teniendo en cuenta que "ningún mecanismo de acción de las el caso de otras ciencias diluciones ultramoleculares utiliexperimentales zadas en homeopatía es explicable según los conceptos científicos der a la pregunta que se plantea en actuales"3. el estudio: ¿Se puede demostrar la eficacia del tratamiento? Y aunque THE LANCET SALTA AL la respuesta sea negativa, eso RUEDO... nunca significará que en el futuro, Un nuevo estudio publicado el 27 en caso que se obtengan nuevos de agosto de 2005 en The Lancet7 datos, se pueda demostrar lo con- (ver su editorial al final del artícutrario. lo de Javier Armentia, en este mismo dossier) planteó como Aunque la Biblioteca Cochrane5 hipótesis principal que la eficacia nos ofrezca hasta diecisiete revi- observada en la homeopatía era siones de tratamientos homeopáti- compatible con la de los placebos. cos sin encontrar resultados favo- Para ello emplearon una nueva rables6, no conseguiremos encon- estrategia, basada en estudiar trar algo parecido a una denuncia. exhaustivamente la calidad com- ...acerca de la eficacia (o ineficacia) de la homeopatía parada de las publicaciones de homeopatía frente a las de la medicina convencional. Los autores revisaron exhaustivamente diferentes bases de datos en todo el mundo, hasta encontrar ciento diez ensayos clínicos de homeopatía, que compararon con otros tantos ensayos de medicina convencional, evaluando la calidad de ambos grupos de estudios con el fin de determinar si los sesgos presentes en unos y otros podían ser considerados de la misma magnitud y por lo tanto igualmenmente en una magnitud que no te "creíbles". permanece ninguna molécula de la sustancia original, y una agitación Los comentarios vertidos en la vigorosa entre las diluciones (la introducción del artículo, así como potenciación). Durante este procesus conclusiones, son en este caso so se cree que la información de la demoledores y sí parecen colmar sustancia es transferida diluida al las expectativas más escépticas, en solvente, lo que a la luz del conolo que supone una excelente herracimiento actual parece inverosímienta de uso cotidiano en la mil. Muchas personas asumen por lucha contra la irracionalidad. La consiguiente que cualquier efecto ventaja de este magnífico estudio, de la homeopatía se debe a efectos no en vano publicado en The Lanplacebo no específicos". cet, es que no sólo es útil para desterrar la creencia en la eficacia de Y las conclusiones del estudio no la homeopatía, sino para reflexioson menos concluyentes: nar en relación con la calidad de las publicaciones científicas, ayu"Nuestro estudio ilustra poderosadándonos a extraer mejores conmente la interacción y el efecto clusiones de nuestras lecturas crítiacumulativo de diferentes fuentes cas en cualquier especialidad. de sesgos. Reconocemos que es imposible demostrar un negativo, Sin ir más lejos la introducción pero hemos mostrado que los efecexpone que: tos vistos en los ensayos con con"La homeopatía es una terapia alternativa o complementaria usada ampliamente, aunque controvertida. La premisa básica es que lo similar cura a lo similar (similla similibus curantur) es decir que las enfermedades pueden ser tratadas por substancias que producen las mismas señales y síntomas en un individuo saludable. La preparación de remedios involucra la dilución en serie, normal- Si no tenemos datos, si no tenemos investigación de calidad, no podemos afirmar nada. No podemos afirmar que la terapia es eficaz, desde luego, pero tampoco lo contrario. Un científico honrado sólo puede responder a la pregunta que se plantea en el estudio: ¿Se puede demostrar la eficacia del tratamiento? trol de placebo de la homeopatía son compatibles con la hipótesis del placebo. Por el contrario, con métodos idénticos, encontramos que los beneficios de la medicina convencional difícilmente puedan ser explicados por efectos inespecíficos". Sin duda se trata de uno de los estudios más completos y agresivos en contra de la práctica de la homeopatía. ¡Pero de ninguna forma los autores pueden sustraerse a la imposibilidad lógica de demostrar la ineficacia! Los dos grupos de ensayos clínicos fueron comparables en cuanto al tamaño medio de las muestras, en cuanto a la calidad de los estudios (se encontraron varios buenos ensayos sobre homeopatía), en cuanto a las patologías estudiadas y en otras características. Sin embargo, las diferencias empezaron a encontrarse al considerar el grado de homogeneidad de los resultados, que resultó ser mayor en el grupo de estudios homeopáticos. Eso significa que la mayoría de estudios encontrados fueron positivos, tanto en el caso de las terapias convencionales como en el de las homeopáticas, pero que, mientras que en el caso de las terapias convencionales existía una gran dispersión en el grado de eficacia (lógicamente unas terapias pueden ser muy eficaces, mientras que otras pueden ser sólo marginalmente eficaces, cubriendo todas las posibilidades), las terapias homeopáticas mostraron una dispersión mucho menor. Es como si el grado de eficacia de todas ellas, para todas las enfermedades, fuera similar. Esas diferencias entre las terapias convencionales y las 47 Sin duda se trata de uno de los estudios más completos y agresivos en contra de la práctica de la homeopatía ¡pero de ninguna forma los autores pueden sustraerse a la imposibilidad lógica de demostrar la ineficacia! el escéptico malas alternativas homeopáticas tienen una proba- Por ello, tienen unas mayores bilidad muy baja de ser debidas garantías. al azar y resultan desde luego sorprendentes. Estos resultados, como decimos, son aplicables a la totalidad de las Igualmente se encontraron dife- publicaciones científicas y son rencias en cuanto a la lengua de coherentes con anteriores hallazpublicación y a la calidad de las gos en ese mismo sentido que llepublicaciones. Mientras que el van a las instituciones como Coch53% de los resulrane a utilizar ¡Curiosamente los tados de homeoherramientas patía se publica- resultados positivos en estadísticas que ron en inglés, el ensayos clínicos eran intentan cuantifimás abundantes, en 88% de los estucar dichos sesgos ambos grupos, en las (funnel dios de medicina plot8), revistas publicadas en aunque describirconvencional lo otros idiomas distintos los sería objeto de fueron en esa lendel inglés y en revistas otra publicación gua. Igualmente, no incluidas en complementaria a los estudios de MEDLINE! ésta. homeopatía fueron publicados en revistas no incluidas en MEDLINE -medli- Así, los autores de la publicación ne.cos.com-, que es la principal de The Lancet asumen que: base de datos de revistas científicas sobre ciencias de la vida y bio- "Los efectos observados en los médicas del mundo, con casi once ensayos homeopáticos con control de placebo podrían ser explicados millones de registros. por una combinación de deficien¡Curiosamente los resultados posi- cia metodológica y su publicación tivos en ensayos clínicos eran más sesgada. Recíprocamente, nosoabundantes, en ambos grupos, en tros postulamos que los mismos las revistas publicadas en otros sesgos no pudieron explicar los idiomas distintos del inglés y en efectos observados en los ensayos revistas no incluidas en MEDLI- con control de placebo comparables de la medicina convencional. NE! Nuestros resultados confirman Los ensayos más pequeños mos- estas hipótesis: cuando los análisis traron una mayor tasa de resulta- se restringieron a los ensayos dos positivos que los grandes, en grandes de mayor calidad no había ambos grupos. Ello no puede justi- ninguna prueba convincente de ficarse en términos estadísticos y que la homeopatía fuera superior más bien parece responder a un al placebo, mientras que para la medicina convencional permanesesgo de publicación. cía un efecto importante. Nuestros Lo anterior quiere decir que pare- resultados, entonces, sostienen la ce que (con una cierta lógica) hipótesis que los efectos clínicos aquellos proyectos que requieren de la homeopatía, pero no aquéllos más inversión, más tiempo y más de la medicina convencional, se esfuerzo personal, que cuidan deben a efectos no específicos". mejor el diseño, son publicados con mayor frecuencia sea cual Es decir, efectos no relacionados sea el resultado de los mismos. con el tratamiento homeopático. el escéptico 48 Ni la duración del tratamiento, ni la comparación entre distintos tipos de homeopatía, ni ninguna otra variable, fue capaz de alterar el resultado de la comparación, lo que permite recomendar a los autores: "En lugar de hacer más ensayos de control de placebo de homeopatía, los esfuerzos de las futuras investigaciones deben enfocarse en la naturaleza de los efectos del contexto y sobre el lugar de la homeopatía en los sistemas de cuidado de la salud". Es decir, en establecer hasta qué punto una colaboración estrecha con el médico, la confianza en el mismo y un entorno adecuado, pueden favorecer un mejor estado de los pacientes en múltiples patologías y enmascarar los resultados de ensayos clínicos, especialmente si estos son pequeños y mal diseñados. NOTAS: 1. "Randomised controlled clinical trials that do not show a significant difference between the treatments being compared are often called `negative'. This term wrongly implies that the study has shown that there is no difference, whereas usually all that has been shown is an absence of evidence of a difference. These are quite different statements", British Medical Journal, 1995; 311: 485. 2. Revisión Cochrane traducida en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 3. McCarney R, Warner J, Fisher P, Van Haselen R. "Homeopatía para la demencia". Revisión Cochrane tra- ...acerca de la eficacia (o ineficacia) de la homeopatía ducida en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 4. McCarney RW, Linde K, Lasserson TJ. "Homeopatía para el asma crónica". Revisión Cochrane traducida en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 5. Accesible en español en www.cochrane.org/spa/index.htm y en inglés en www.thecochranelibrary.com -y www.cochrane.org-. 6. Se pueden consultar en español en www.update-software.com/clibplus/clibplus.asp?Country=Espana. 7. Aijing Shang, Karin HuwilerMüntener, Linda Nartey, Peter Jüni, Stephan Dörig, Jonathan A. C. Sterne, Daniel Pewsner, Matthias Egger "Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy" ("¿Los efectos clínicos de la homeopatía son efectos placebo? Estudio comparativo de ensayos con control de placebo de la homeopatía y alopatía"). The Lancet; vol. 366, revista 9487, de 27 de agosto de 2005: págs. 726­32. 8. Un funnel plot (trama de embudo) es un método gráfico que permite investigar los sesgos de publicación cuando se realiza un meta-análisis. En cada estudio que se realiza, el efecto que se encuentra se pone en relación con el número de personas incluidas en el mismo (tamaño de la muestra). En principio, la distribución de los puntos en ese gráfico debería ser en forma de embudo (como una V invertida), siendo la dispersión mayor a medida que el tamaño de la muestra disminuye (lógicamente, la estadística indica que cuantos más pacientes tiene un estudio, menos error debe tener y la medida de ese error se traduce en una línea horizontal; si se ordenan los estudios por número de pacientes de arriba a abajo, obviamente deben formar un embudo, o una V). Una asimetría en la forma del embudo indica que esos estudios tienen carencias (por ejemplo, estudios no publicados o no identificados por la estrategia de investigación) y que tal vez exista un sesgo en la publicación. * Nota de los editores: Influenza es una palabra de origen italiano con la que también se puede designar a la enfermedad que se conoce muchísimo más habitualmente en español como gripe. Se llama así porque en la Inglaterra del siglo XVII se pensaba que la gripe era debida a la influencia de los cometas. 49 el escéptico