¿VELAN LAS MÁXIMAS AUTORIDADES SANITARIAS DE FORMA EFICAZ POR NUESTRA SALUD?

Artículo ¿VELAN LAS MÁXIMAS AUTORIDADES SANITARIAS DE FORMA EFICAZ POR NUESTRA SALUD? U Alfonso López Borgoñoz `alternativos', pero sigue siendo la mejor herramienta de la que dispone el ser humano para arrojar algo de luz sobre las tinieblas que rodean el acto de conocer (palabra que usamos en su sentido no bíblico). Pensemos en un hecho que, para mí, es básico para entender la diferencia entre la medicina basada en la ciencia y el resto, y es el hecho de que la medicina basada en la ciencia ha desarrollado, al mismo tiempo que mejoraba su eficacia y precisamente para ello, un método para validar o invalidar sus propios avances de la forma más objetiva posible (los ensayos clínicos, ahora), método que se ha ido refinando con el paso de los años, lo que le ha permitido mejorar aún más la eficacia de sus tratamientos y descartar lo inútil o poco favorable para el paciente. Sin embargo, ni una sola de las otras formas de entender la medicina ha desarrollado jamás un método alternativo de validación, más allá de la autoridad de las opiniones de supuestos `maestros' o "gurús". No hay métodos "alternativos" de comprobación de eficacia, sólo discusiones sobre datos no contrastados. A los que las crearon -o a los que las practican ahoranunca les preocupó -ni les preocupa en estos momentosel desarrollar ningún tipo de sistema objetivo de comprobación, ni siquiera cuando había disputas entre ellos para saber qué método era mejor entre los diferentes `alternativos' (escuelas con hipótesis diferentes dentro de la acupuntura, por ejemplo), ni usarlo para comprobar hasta qué punto estaba bien lo que hacían y para refinar sus propias prácticas. Y no lo han hecho, por lo general, porque lo que les importa no es tanto la curación real de las dolencias de sus pacientes como el trasfondo espiritual de la medicina que aplican. Si la medicina no sirve, parecen creer que su filosofía o religión tampoco, por lo que a la medicina no se le pedirán pruebas, como tampoco se las piden a la parte más filosófica o religiosa de su visión cosmológica. na de las razones por las que muchas personas defienden aún el uso de algunas terapias cuya eficacia jamás ha podido ser demostrada (y que normalmente son conocidas por sus seguidores con el apelativo de alternativas) pese a los esfuerzos que algunos de ellos han destinado a tal cosa, es por la actitud ambivalente de muchas autoridades sanitarias de todo el mundo con respecto a las mismas. Dicha actitud es debida a múltiples razones, como: a) La ignorancia (lo cual es grave) u olvido (que quizás es peor) de los gobernantes de lo que implica el defender (con presupuestos y procesos de formación adecuados) un modelo de salud basado en las mejores terapias que se conocen y en el método científico; b) La pervivencia en la sociedad de tradiciones diversas (casi nunca realmente antiguas en su forma actual de practicarlas) no fundadas en elementos racionales; c) Su bajo coste en muchos casos (que hace que los presupuestos de sanidad puedan reducirse y dedicarse a la defensa nacional como, por ejemplo, en países como China o India, en los que la salud de sus habitantes poco parece importar a sus gobiernos, mientras éstos destinan miles de millones de euros a la fabricación y compra de armamento nuclear sofisticado). d) Su aparente --y sólo aparente-- inocuidad. Sin duda, con su permisividad y el silencio de muchos de los colectivos médicos afectados ­que no denuncian los fraudes a la salud pública que significan muchos de estos métodos-, las autoridades dejan de tener la presión de los supuestamente favorables a estas prácticas mal llamados alternativas o "naturales", a cambio de autorizar algo que creen que no va a perjudicar en exceso. No sirven para nada, pero no dañan. Dicen. Sin embargo, como ya hablamos en un número anterior de esta revista, hay un grandísimo riesgo en la no aplicación del método científico para la validación de terapias. Este método, quizás, no parezca una gran cosa a algunos el escéptico 0 ¿Puede no tener riesgo una medicina que nadie ha comprobado, que sus dosis nunca se han examinado o que sus prácticas se ignora el efecto real que tienen sobre los pacientes por no haberse comprobado nunca de forma medianamente objetiva? ¿No es eso lo que se trata de evitar con toda la enorme campaña publicitaria que de forma correcta aconseja que no hay que automedicarse, dado que la eficacia de las cosas depende de ser usada en el momento adecuado, en el lugar adecuado y en la dosis adecuada, tras una prescripción de alguien formado en forma adecuada para ello? ¿Y no es cierto que eso sólo se sabe tras complejos estudios? Pero hay más riesgos, como es el que se deriva de distraer a la población con reclamos sanitarios dudosos y que no sea tratada por expertos médicos que conozcan las mejores prácticas, o del elevado precio que supone en dinero y en vidas (o en la calidad de las mismas) el no usar desde el principio los mejores tratamientos, sino otros inoperantes que no frenan el avance de dolencias en absoluto... Prácticas no recomendables ¿Y a qué prácticas se refiere? Pues a las que están señaladas justo en el párrafo anterior del mismo texto del que hemos extraído la cita, en el que se dice "existen datos que parecen avalar el uso de determinadas medicinas tradicionales y complementarias, por ejemplo, la acupuntura para aliviar el dolor, el yoga para disminuir los ataques de asma, o las técnicas de tai-chi para ayudar a las personas mayores a disminuir su miedo a sufrir caídas"2. Es decir, `hay datos', pero no pruebas, por lo que el tema podría quedar aquí, si no fuera porque, de hecho, sí hay pruebas (y abundantes) en sentido contrario que demuestran que no se ha encontrado su eficacia en una larga serie de ensayos clínicos. Pero es cierto que algunos estudios en revistas poco relevantes han publicado en alguna ocasión ensayos positivos, que luego la crítica ha descartado en muchos casos. Las terapias no eficaces (tanto las supuestamente alternativas como las procedentes de la medicina supuestamente convencional) no son recomendables no tanto porque haya datos aislados que pueden hablar a su favor, aunque esto no esté bien contrastados, si no porque hay ensayos clínicos que demuestran que su eficacia no se puede acreditar de ninguna manera. Y cuando de una cosa algunos dicen que hay datos que pueden permitir especular sobre su eficacia y otros observamos una vez y otra y otra y otra en la literatura médica más fiable pruebas que demuestran que no lo es, el principio de cautela más ligero invita claramente a rechazar el uso de dichos tratamientos. Por si acaso, vamos. Pero no perjudican... Ni siquiera eso. Sobre la hipótesis de que su uso directamente no daña, recordar que se han comprobado muchos efectos adversos en su utilización y, de hecho, incluso la Organización Mundial de la Salud (OMS, o WHO en sus siglas en inglés) --que en muchas ocasiones se mueve más por cuestiones políticas que meramente médicas (la homosexualidad siguió siendo para ellos una enfermedad hasta hace poco)--, dedica esfuerzos (como se puede ver en varias páginas Web1,2) a advertir sobre los riesgos que puede tener el uso de estas medicinas tradicionales o alternativas. Ello, como veremos después, está avalado por estudios sistemáticos. Así, en una de las páginas Web antes citada, se señala explícitamente que "en la actualidad la OMS no recomienda esas prácticas, pero está colaborando con los países en el fomento de un planteamiento basado en la evidencia para elucidar las cuestiones relativas a la seguridad, eficacia y calidad"2. Es decir, que en referencia al tema de las terapias, las divide en dos tipos, aquellas cuya eficacia se puede probar (recomendables) y aquéllas que no pasan por ese filtro (obviamente, las no recomendables). Que sean tradicionales o alternativas o complementarias o convencionales (en cualquiera de sus sentidos), sería lo de menos. Lo que importa es su `seguridad, eficacia y calidad'. Si sólo fuera eso, de acuerdo. No es oro todo lo que rebuzna Sin embargo, como luego veremos por un informe del 2003 de la OMS sobre la acupuntura3 y un reciente borrador sobre otro que estudia la homeopatía1,2, la posición de este organismo internacional no está tan clara ni es tan categórica, al menos con respecto a estas dos formas de tratamientos ineficaces (si nos remitimos a las pruebas). Tampoco lo son en el caso de las autoridades sanitarias de Cataluña, en la cual se ha aprobado un triste decreto en el que se ampara el uso de esta técnicas y de otras más, y a las que se les otorga unos inmerecidos credenciales, de forma injustificada, que sólo pueden servir para fomentar el error en los usuarios de la sanidad catalana (dicho decreto en estos momentos no se puede aplicar como consecuencia de una decisión judicial). 1 el escéptico Como hemos indicado muchas veces, y al igual que hacemos con el resto de fármacos y tratamientos, si se demuestra que la acupuntura o la homeopatía son eficaces en un ensayo clínico controlado con todos los requisitos, y si una reiteración de ese estudio por otro equipo diferente da unos resultados positivos similares, no tendremos ningún problema en reconocer su utilidad y en admitirlas como prácticas recomendables en aquellos casos en que su mayor efectividad se haya visto confirmada por la experimentación. también unos sesenta casos de neumotórax causados por la acupuntura, amén de otros sucesos traumáticos con secuelas duraderas como el taponamiento y la perforación cardiaca, habiéndose constatado cinco muertes como mínimo por causa directa del uso de esta supuesta medicina. Para los autores, escoger la acupuntura como tratamiento porque era inofensiva era una mala opción, dado que la pequeña revisión que ellos habían efectuado demostraba, sin lugar a dudas, que probablemente cientos de personas habían sido perjudicadas por estos tratamientos de forma notable. Un ejemplo: Acupuntura y efectos adversos Pero no es sólo que tengan una eficacia no demostrada, Y todo ello sin hablar de los riesgos que ocasiona el uso Es que además pueden ser perjudiciales. El miércoles 23 de una hipotética práctica terapéutica cuya efectividad de junio de 2004, en la Web de BBC Mundo.com en espa- no ha sido debidamente acreditada en muchos pacientes poco informados, lo cual puede ñol9, se recogía también la noticia A los partidarios de las medicinas impedir que sean tratados, dada su de la cautela de la Organización Mundial de la Salud ante las me- "alternativas" nunca les ha preocupado ignorancia, con tratamientos cuya dicinas ineficaces y en ella se se- desarrollar ningún sistema objetivo eficacia sí ha sido demostrada. ñalaba que "Aún cuando la OMS de comprobación de su eficacia. Para los interesados señalar que, explicó que no existen estadísticas posteriormente, este trabajo fue globales al respecto, varios países han informado que editado en castellano en el año 1999 con el título "¿Efecexisten problemas en el consumo de algunos productos. tos adversos potencialmente letales de la acupuntura? Por ejemplo, sólo en el año 2002 hubo 9.854 casos de re- Revisión sistemática sobre el tema"10. acciones adversas en China, más de la mitad de los casos Si hay ensayos clínicos que muestran que causa probleregistrados durante toda la década de los noventa". mas a los pacientes y hay otros ensayos que no muestran ¿Por qué se darán estas reacciones adversas en China? que haya eficacia alguna ¿Para qué seguir tratando de ¿Será por la acupuntura? No sólo es ese el factor, pero apostar por la acupuntura, hasta que no demuestre un mísin duda contribuye al mismo, como se ha comprobado. nimo de utilidad en algo? Tras un pequeño esfuerzo de búsqueda por la literatu- Pues lo dicho, sigue sin verse claro, incluso en la OMS y ra médica, pronto encontramos resultados al respecto, en nuestras autoridades sanitarias. como el trabajo efectuado originalmente en el año 1997 Y es que la falta de pruebas no tiene porqué detener el por dos autores, Edzard Ernst y A. R. White, del Departratar de quedar bien con todos, en un todo a cien terapéutmento de Medicina Complementaria de la Universidad tico, cuando lo que está en juego son vidas humanas. de Exeter (Reino Unido), que han realizado muchos estudios de ensayos clínicos en los últimos años sobre esta La OMS, una de cal y una de arena misma cuestión en busca de la evidencia perdida. En él Pese a todo lo dicho, y como hemos ido anunciando, no se advertía que en el uso de la acupuntura había un nú- queda del todo clara la postura de la OMS (o al menos mero importante de problemas potenciales, los cuales no de algunos de sus dirigentes y grupos de estudio) ni de se tenían en cuenta habitualmente. lo que defiende, pese a los miles de memorandos, resoAsí, en su estudio, habrían encontrado hasta un total de cincuenta y seis artículos que hablaban de esta problemática y los problemas detectados en ellos iban desde el manejo inadecuado de las agujas (usadas más como lo haría Alatriste que como otra cosa) a los riesgos por su reutilización sin una esterilización adecuada, lo cual había ocasionado en los usuarios que contrajeran enfermedades como la hepatitis B y C, el VIH, la endocarditis bacteriana y la septicemia estafilocóquica, así como el escéptico 2 luciones, estrategias, etc., que han publicado. Hay serias contradicciones. Así, en una de las páginas Web antes citada1, dan un paso a favor del mundo alternativo, al indicar que "existen pruebas empíricas y científicas que avalan los beneficios de la acupuntura, las terapias manuales y diversas plantas medicinales en diversas afecciones crónicas o leves. Por ejemplo, la eficacia de la acupuntura, tratamiento popular para aliviar el dolor, ha sido demostrada tanto en numerosos ensayos clínicos como en experimentos de laboratorio". Lo de las terapias naturales en esta ocasión no queda claro a cuáles se refiere pero, como suele suceder, no se citan los trabajos favorables. Sin embargo sí indican de forma más específica la eficacia de la acupuntura en tratamientos contra el dolor (con unas altas dosis de subjetividad por los pacientes), basándose en un estudio hecho por ellos, según intuimos3. mento de Cooperación Técnica para Drogas Esenciales y Medicina Tradicional de la OMS12, el cual ya había originado una controversia en el año 2003 con el informe citado al principio sobre acupuntura3, el cual padecía de graves defectos y desviaciones, ignorándose la práctica totalidad de informes negativos12,13. Según este nuevo trabajo, que parece seguir las líneas `científicas' del de la acupuntura, "la mayoría" de las investigaciones homeopáticas publicadas en revistas científicas durante los últimos cuarenta años "han demostrado que la homeopatía es superior al placebo y es equivalente a las medicinas convencionales en el tratamiento de enfermedades, tanto en humanos como en animales"12. Tras levantarse el escándalo, Xiaorui Zhang, coordinadora para medicinas tradicionales de la OMS y licenciada en la Universidad de Medicina Tradicional de Pekín (China), trató de atajar la tempestad señalando que era "sólo un borrador preliminar"12,14. De nuevo este estudio, tal como declaraba Edzard Ernst, profesor de medicina alternativa en la Universidad de Península (en el Reino Unido) al ElMundo.es "Incorpora virtualmente todos los errores que se pueden cometer científicamente al revisar un asunto" ya que "está basado únicamente en trabajos con resultados beneficiosos y `olvida' los negativos (...). No cita precisamente los más rigurosos, ni los más recientes (...). Parece que los autores han intentado demostrar su punto de vista en lugar de comprobar una hipótesis". En su opinión el documento será esgrimido por los defensores de la acupuntura en defensa propia: "¿quién soy yo contra la OMS? ¿Qué mejor fuente puedes citar?"15. Sin embargo, pese a la que les está cayendo, la OMS y los homeópatas siguen en sus trece. Así, Gustavo Pirra, presidente de la Asociación Médica Homeopática Argentina (AMHA), declaraba a un medio de comunicación de su país que "en el Congreso Internacional de Homeopatía efectuado este año en Berlín se convino con la OMS, representada por Xiaorui Zhang, hacer estudios prospectivos a cinco años, teniendo en cuenta la calidad de vida, para la misma enfermedad, en pacientes bajo tratamientos homeopáticos y alopáticos"15. Quedamos a la espera de los resultados de este estudio, que suponemos seguirá los parámetros habituales exigibles a los mismos y no los basados en la imaginación y mejores deseos de sus autores. Pero nos tememos otra decepción para los defensores de la homeopatía, de la que desgraciadamente se recobrarán enseguida, ya que al no haber tenido argumentos nunca, no se prevé tampoco que los vayan a necesitar en el futuro para seguir con sus prácticas. Bandolier al ataque Hace ya algunos años Carlos López Borgoñoz revisó en esta misma revista los estudios sobre acupuntura y homeopatía publicados por la Colaboración Cochrane4. Ante tanta cosa que uno lee y ante tanto intento de legalizar algo inútil, vale la pena añadir aquí ahora algunos de los resultados de los trabajos sobre acupuntura hechos públicos por Bandolier5, una de las revistas médicas más importantes, con estudios muy cuidadosos sobre los resultados de ensayos clínicos. Hallamos un más de lo mismo, los trabajos publicados indican que la acupuntura no demuestran eficacia para dolencias como el mal del tenista o dolor de codo6 (tras estudiar 53 artículos), o sobre el dolor de espalda7 o parar de fumar8 (pero hay más casos). Como se puede ver y leer en dichos estudios, los comentarios sobre la acupuntura son claros y dejan pocas dudas acerca de la escasísima eficacia o falta total de ella en los casos estudiados en que se trata su supuesto punto fuerte, que es su lucha contra el dolor. No es una sorpresa, si se analizan bien los supuestos datos que dicen avalarla, las pruebas a favor de la acupuntura se diluyen como en un mejunje homeopático y esta senil pseudociencia no demuestra eficacia en ningún caso. Y si no hay eficacia ¿para qué apostar por ella? Y si estas terapias no sirven y pueden causar problemas, ¿Se puede avalar mínimamente su uso? Pues algunos políticos de nuestro país (sea este el que cada uno quiera), con mejores intenciones que conocimiento profundo sobre la materia, no lo ven tan claro, al igual que algunas secciones de la OMS. Pero no nos adelantemos. Un borrador que parece más un borrón Con respecto a la homeopatía, al poco del informe presentado en The Lancet el pasado mes de agosto de 200511, se filtró a los medios de comunicación el borrador de un informe titulado Homeopatía: revisión y análisis de informes sobre ensayos clínicos controlados, del Departa- el escéptico Sin duda, en el mundo de la medicina otro mundo mejor es posible, pero ese mundo no llegará en ningún caso por el apoyo al uso indiscriminado a terapias cuya validez es negada estudio tras estudio, sino por la democratización real en el acceso a los beneficios del progreso científico y tecnológico, y de las terapias eficaces, con políticas adecuadas dentro de los estados y a nivel mundial, que permitan que la salud pública en este planeta no dependa sólo de las acciones, por lo general eficaces, de organizaciones no gubernamentales, sino por agencias internacionales que realmente hagan llegar el conocimiento de algunos hasta cualquier punto de este pequeño planeta, lo cual no es tan difícil. Notas 1. "Nuevas directrices de la OMS para fomentar el uso adecuado de las medicinas tradicionales" OMS, 22/06/2004, en www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr44/es/index.html. 2. "¿Es segura la medicina tradicional?" OMS, 11/07/2005, en www.who.int/features/qa/20/es/index.html. 3. "Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials" (OMS, 2003; 87 páginas) 4. López Borgoñoz, Carlos "La colaboración Cochrane y las medicinas alternativas. ¿Es capaz el método científico de encontrar eficacia en la acupuntura o en la homeopatía?" El Escéptico Págs. 30-35. Nº 16, Invierno-Primavera 2002-2003. Estas revisiones pueden consultarse fácilmente en www.cochrane.es (en español, página Web de la Red Cochrane Iberoamericana, cuyo centro está ubicado en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona) o www.cochrane.org (en inglés). 5. La web de la revista Bandolier está en inglés en www. jr2.ox.ac.uk/bandolier/aboutus.html (en castellano en www.infodoctor.org/bandolera). 6. "Acupuncture for elbow pain" Bandolier [Aug 2004; 126-1] y K. V. Trinh et al. "Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a review". Rheumatology 2004.. 7. "Acupuncture for back pain?" Bandolier, Feb 1999; 602 y E. Ernst, A. R. White. "Acupuncture for back pain: A meta-analysis of randomised controlled trials". Archives of Internal Medicine 1998 158: 2235-2241. 8. "Acupuncture to stop smoking" Bandolier [Feb 2000; 72-5]; A. R. White, H. Rampes, E. Ernst. "Acupuncture for smoking cessation (Cochrane review)". In Cochrane Library issue 1, 2000 y A. R. White, K. L. Resch, E. Ernst "A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation". Tobacco Control 1999 8: 393-7. Un nuevo trabajo sobre el tema es posible encontrarlo en White el escéptico AR, Rampes H, Campbell JL "Acupuncture and related interventions for smoking cessation" Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD000009, el cual es una actualización de un trabajo anterior (Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD000009). 9. Accesible en newsvote.bbc.co.uk/hi/spanish/science/ newsid_3833000/3833781.stm. 10. Una versión en castellano de este trabajo fue publicado en la Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, Nº 1, págs. 24-28, Enero-Febrero, 1999 (accesible de forma íntegra en la dirección revista.sedolor.es/pdf/1999_01_0 5.pdf#search=%22revisi%C3%B3n%20OMS%20acupu ntura%22), este trabajo es una traducción del original "Life-threatening adverse reactions after acupuncture? A systematic review" Pain, 1997, 71: 123-6, con un resumen accesible en español en www.infodoctor.org/ bandolera/b68s-4.html y en inglés en www.jr2.ox.ac. uk/Bandolier/band68/b68-4.html. 11. Aijing Shang, Karin Huwiler-Müntener, Linda Nartey, Peter Jüni, Stephan Dörig, Jonathan A. C. Sterne, Daniel Pewsner, Matthias Egger "Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy" ("¿Los efectos clínicos de la homeopatía son efectos placebo? Estudio comparativo de ensayos con control de placebo de la homeopatía y alopatía"). The Lancet; vol. 366, revista 9487, de 27 de agosto de 2005: págs. 726­32. 12. M. McCarthy "Critics slam draft WHO report on homoeopathy". The Lancet, Volume 366, Issue 9487, Pages 705-706. 13. Una fuerte crítica aparecía en Cees N. M. Renckens, Tom Schoepen, Willem Betz "Beware of quacks at the WHO: objecting to the WHO draft report on homeopathy", Skeptical Inquirer, Sept-Oct, 2005, en el que textualmente se señalaba "As in the report on acupuncture, critical reviews by the most influential authors/ authorities that are specialized in scientific research on alternative treatments --the Web site Bandolier (Oxford University), the Cochrane Library, and Edzard Ernst (Exeter University)-- are entirely ignored. In fact, Ernst considers the report to be <>". 14. Pedro Lipcovich "Homeopatía, ¿terapia o placebo?" Página 12, Sociedad del Domingo, de 11 septiembre 2005, accesible en www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-56323-2005-09-11.html. 15. María Valerio "La OMS prepara un informe favorable a la homeopatía" ElMundo.es, viernes 26 de agosto de 2005 (accesible en www.elmundo.es/elmundosalud/2005/08/26/medicina/1125057891.html).